爆破作業(yè)單位許可證申請表

單位地址

負責人

法定代表人

技術負責人

治安保衛(wèi)負責人

姓名

公民身份號碼

聯(lián)系電話

注冊資金

萬元

凈資產

萬元

專用設備凈值

萬元

銀行賬戶

申請資質等級

申請從業(yè)范圍

近3年

單位爆破作業(yè)項目施工業(yè)績

項目

級別

項目名稱

爆破施工日期

第一設計人

……

……

……

……

技術負責人爆破作業(yè)項目設計施工業(yè)績

項目

級別

項目名稱

爆破施工日期

……

……

……

工程技術人員

姓  名

專  業(yè)

技術

職稱

許可證

級別

許可證

編號

公民身份

號碼

……

……

……

……

……

……

Pio om xz爆破員

姓  名

許可證編號

公民身份號碼

……

……

……

安全員

姓  名

許可證編號

公民身份號碼

…

保管員

姓  名

許可證編號

公民身份號碼

……

……

……

庫區(qū)

四鄰

安全

距離

方位

被保護對象

核定安全距離（m）

東

西

南

北

倉庫編號

性質

儲存品種

核定儲存量

1

2

……

……

……

……

企業(yè)法定代表人聲明

我對申報的所有材料的真實性負責，保證本單位涉爆從業(yè)人員具備完全民事行為能力。

法定代表人簽名：                                                                       （申請單位印章）

                                                                                                                  年    月    日

省級公安機關審  批

意  見

資質等級：                   從業(yè)范圍：

經辦人簽名：

審批人簽名：                                     （簽發(fā)機關印章）

                                                                                                                年    月    日

備  注