醫(yī)療器械生產(chǎn)許可申請表
企業(yè)名稱 | |||||
統(tǒng)一社會信用 代碼 | 注冊資本（萬元） | ||||
成立日期 | 營業(yè)期限 | ||||
企業(yè)類型 | 二類□ 三類□ | ||||
住 所 | 郵編 | ||||
電話 | |||||
生產(chǎn)地址 | 郵編 | ||||
電話 | |||||
人員情況 | 姓名 | 身份證號 | 職務 | 學歷 | 職稱 |
法定代表人 | |||||
企業(yè)負責人 | |||||
聯(lián)系人 | 姓名 | 身份證號 | 聯(lián)系電話 | 傳真 | 電子郵件 |
企業(yè)人員 情況 | 人員總數(shù)（人） | 生產(chǎn)管理人員（人） | 質(zhì)量管理人員（人） | 專業(yè)技術人員（人） | |
生產(chǎn)場所 情況 | 建筑面積（㎡） | 生產(chǎn)面積（㎡） | 凈化面積（㎡） | 檢驗面積（㎡） | 倉儲面積（㎡） |
檢驗機構狀況 | 總人數(shù) | 檢驗人員數(shù) | |||
申請生產(chǎn)范圍 | |||||
生產(chǎn)產(chǎn)品列表 | ||||||
序號 | 產(chǎn)品名稱 | 注冊號 | 類別（無菌、植入、體外診斷試劑、定制式義齒、獨立軟件、其他） | 是否受托生產(chǎn) | 注冊人名稱 | 注冊人統(tǒng)一社會信用代碼 |
本企業(yè)承諾所提交的全部資料真實有效，并承擔一切法律責任。同時，保證按照法律法規(guī)的要求從事醫(yī)療器械生產(chǎn)活動。
法定代表人（簽字） （企業(yè)蓋章） 年 月 日 | ||||||
填表說明：1.本表按照實際內(nèi)容填寫，不涉及的可缺項。其中，企業(yè)名稱、統(tǒng)一社會信用代碼、住所、法定代表人、注冊資本、成立日期、營業(yè)期限等按照營業(yè)執(zhí)照內(nèi)容填寫。
2.本表生產(chǎn)范圍應當按照國家藥品監(jiān)督管理部門發(fā)布的醫(yī)療器械分類目錄和相應體外診斷試劑分類子目錄中規(guī)定的分類編碼和名稱填寫。
3.本表產(chǎn)品列表中受托生產(chǎn)產(chǎn)品應當填寫注冊人名稱及注冊人組織機構信用代碼。
醫(yī)療器械生產(chǎn)許可申請表下載【doc】
下一篇：勞動仲裁申請書范本下載
